Гинекомастия у мужчин к какому врачу. Гинекомастия – описание и фото, разновидности, причины, симптомы и признаки увеличения молочных желез у мужчин, лечение без операции. Гинекомастия у женщин. Почему опасна гинекомастия

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ К АНДРОЛОГУ В ВОЛГОГРАДЕ

Что такое гинекомастия?

Гинекомастия — это увеличение грудных желез или железы у мужчин. Гинекомастия может быть симметричной, двухсторонней и ассиметричной, односторонней.

  • Истинная гинекомастия обусловлена разрастанием железистой ткани (ткани молочной железы),
  • Ложная гинекомастия связана с массивными жировыми отложениями при ожирении, которые увеличивают объём грудной железы.
  • Псевдогинекомастия — увеличение молочных желез при новообразованиях.

Основным проявлением гинекомастии является появление уплотнения в ткани грудной железы и её увеличение. В отличие от жировой ткани, фиброадипозная ткань или ткань, образующаяся при гинекомастии, имеет более высокую плотность. Гинекомастия может сопровождаться болезненными ощущениями при дотрагивании. Боли обусловлены быстрым ростом железистой ткани. Впоследствии боли могут уменьшаться и исчезать. Гинекомастия физиологическая (возникающая в определённые возрастные периоды) — это состояние, которое не требует лечения в большинстве случаев и проходит самостоятельно.

Физиологическая гинекомастия :

  • новорождённых
  • подростковая гинекомастия (чаще односторонняя, исчезает самостоятельно)
  • старческая гинекомастия (почти всегда двусторонняя)

Одной из наиболее часто встречающихся форм истинной гинекомастии является пубертатная или юношеская гинекомастия , возникающая в период полового созревания при нормальном половом развитии. Эта форма гинекомастии характеризуется появлением субареолярной односторонней или двусторонней припухлости, нередко довольно болезненной. Эта припухлость может исчезнуть по окончании пубертатного периода, но в ряде случаев сохраняется и у взрослых. Причина гинекомастии в пубертатном периоде неизвестна, однако предполагают, что она является результатом временного дисбаланса между синтезом половых гормонов (эстрогенов, андрогенов) и гонадотропных гормонов, а также повышения в крови концентрации пролактина и эстрадиола. У большинства юношей при пубертатной гинекомастии увеличение молочных желез настолько незначительно, что лечения не требует, и только приблизительно у 7—8% пациентов более 3 лет сохраняются большие размеры молочных желез, что может травмировать психику молодого человека. У мужчин старшего возраста гинекомастия встречается чаще чем у более молодых мужчин. Это связано с возрастным андрогенным дефицитом и нарушением соотношения андрогены/эстрогены (мужские/женские) в сторону повышения эстрогенов.

Вариант гинекомастии Причины
Гинекомастия новорождённых Является физиологической в период новорождённых, связана с высоким уровнем материнских эстрогенов в крови новорождённого. Проходит самостоятельно, лечения не требует.
Препубертатная гинекомастия
  • лекарственно-индуцированная;
  • эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников и яичек;
  • нарушение функции щитовидной железы.
Пубертатная гинекомастия

Является физиологической (у 70% подростков в пубертате), самопроизвольно проходит по окончании пубертата.

Патологической считается, если сохраняется после завершения полового созревания, что чаще всего обусловлено врождёнными эндокринными заболеваниями:

  • синдром Клайнфельтера;
  • резистентность к андрогенам (синдром Рейфенштейна);
  • истинный гермафродитизм.
Постпубертатная гинекомастия
  • гипогонадизм, любого генеза;
  • лекарственная;
  • алкогольный цирроз печени (в 75% в сочетании с ЭД);
  • тиреотоксикоз (30%);
  • после голодания (при возобновлении питания);
  • опухоли яичек;
  • опухоли печени;
  • гиперпролактинемия;
  • эстрогенсекретирующие опухоли.

Какой прогноз при гинекомастии?

Физиологическая гинекомастия проходит без лечения. Отмена препаратов, вызвавших гинекомастию, приводит к уменьшению размеров молочных желёз. В других случаях прогноз и исход зависят от причины заболевания. Диффузная гинекомастия не является фактором риска для развития рака. Гинекомастия — это заболевание, что не угрожает жизни мужчины, однако оно относится к той группе болезней, что может изрядно попортить нервы. Увеличенные молочные железы приходится тщательно скрывать. Летом всегда возникает проблема выхода на пляж, а нередко и вовсе выбора одежды. Увеличенные молочные железы «проглядывают» из под тонкой футболки или рубашки и вызывают повышенное внимание со стороны окружающих. Ничего хорошего, одним словом. С другой стороны гинекомастия может быть следствием весьма серьёзных заболеваний. Не совсем понятно, к какому врачу следует обращаться по поводу гинекомастии. Больные приходят консультироваться и лечить гинекомастию к эндокринологу, маммологу, онкологу, хирургу, урологу. Самое интересное, что в каждой из этих специальностей имеются аспекты, относящиеся к гинекомастии. Однако, квалифицированную диагностику и адекватное лечение можно провести только при комплексном подходе к проблеме гинекомастии. Особое значение принимает понимание онкологических проблем связанных с гинекомастией. Для пациента также очень важно иметь возможность правильно понять возможности безоперационного лечения гинекомастии. Часто гинекомастия может возникать у пациентов принимающих анаболические стероиды, и в этом случае, только врач знакомый с проблемами спортивной медицины окажется полезным. Врач должен иметь опыт во всех этих специальностях, или работать в сотрудничестве с данными специалистами, быть готовым к смежной консультации.

Каковы причины гинекомастии?

Всего насчитывается порядка 30 причин возникновения патологической гинекомастии. Большинство из них связано с нарушением баланса тестостерон/эстрогены, определённая часть связана с приёмом лекарственных средств. Причины патологической гинекомастии условно можно разделить на три большие группы:

  • Преобладание в организме женских половых гормонов. Может быть связано с целым рядом причин — от применение косметики с эстрогенами до опухолей лёгкого.
  • Снижение уровня мужских половых гормонов (тестостерона) также может быть связано с целым рядом причин, начиная от врождённого отсутствия яичек и заканчивая хронической почечной недостаточностью.
  • Применение некоторых лекарственных средств. Примерно 2 десятка лекарственных средств вызывают появлением гинекомастии.

Идиопатическая гинекомастия. Этот вид гинекомастии связан с неизвестными причинами. Если после комплексного обследования причина не найдена, а клиническая картина не укладывается в физиологическую гинекомастию, ставят диагноз идиопатической гинекомастии, то есть болезни с неизвестной причиной.

  • Истинная гинекомастия отмечается при ряде заболеваний, характеризующихся дисбалансом между синтезом эстрогенов, андрогенов, пролактина и гонадотропных гормонов (например, при гермафродитизме, синдроме Клайнфелтера и др.). Возникновение гинекомастии в большинстве случаев обусловлено именно дисбалансом половых гормонов.
  • Повышение уровня эстрогенов при гинекомастии встречается в следующих случаях: при гормонально-активных опухолях надпочечников и яичек, продуцирующих эстрогены, при лечении рака предстательной железы.
  • При первичном гипогонадизме также отмечается относительное повышение уровня эстрадиола, поскольку повышенный уровень ЛГ стимулирует ароматазу яичек, что приводит к увеличению синтеза эстрогенов и усугублению дисбаланса половых стероидов. В рамках данной патологии особенно следует отметить синдром Клайнфельтера в связи с его высокой распространённостью и плохой выявленностью. Вторичный гипогонадизм , является причиной относительного повышения уровня эстрогенов и снижения уровня андрогенов.
  • Гинекомастия наблюдается при нарушении функции щитовидной железы и встречается у 10-40% мужчин с гипертиреозом. Это обусловлено повышением уровня ССГ и усилением ароматизации андрогенов в эстрогены в периферических тканях. У больных гипотиреозом, аддисоновой болезнью гинекомастия связана с гормональным дисбалансом: в первом случае она является следствием гиперпролактинемии, во втором — нарушения стероидогенеза в надпочечниках.
  • Гинекомастия при гиперпролактинемии сочетается с олигоспермией и половыми нарушениями. При этой форме гинекомастии иногда обнаруживают изменение формы турецкого седла, отмечают симптомы поражения центральной нервной системы. Роль гиперпролактинемии в развитие гинекомастии является спорным. Известно, что превышение уровня пролактина крови негативно влияет на выработку гонадотропинов, что приводит к возникновению вторичного гипогонадизма. Большинство пациентов с гинекомастией имеют нормальный уровень пролактина. Также известно, что не у всех пациентов с гиперпролактинемией наблюдается гинекомастия.
  • Гинекомастия развивается при заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией или нарушением процессов обмена веществ в организме, при диспротеинемии, белковом голодании, сахарном диабете, диффузном токсическом зобе, туберкулёзе лёгких, сердечно-сосудистой недостаточности, леченной дигиталисом (чаще в восстановительном периоде).
  • Нарушение функции печени и почек приводят к развитию гинекомастии. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, повышается уровень эстрадиола, пролактина и снижается уровень тестостерона. При печёночной недостаточности повышается ароматизация андрогенов в эстрогены в периферической ткани, увеличивается уровень СССГ, соответственно снижается уровень свободного тестостерона, что также вызывает развитие гинекомастии. При хронических заболеваниях печени гинекомастия возникает вследствие повышения концентрации эстрогенов в крови, причиной чего является извращение метаболизма стероидов в печени. Особой формой является гинекомастия при алкогольном циррозе печени (синдром Сильвестрини — Корды), этот синдром включает также гипогонадизм и половую импотенцию.
  • Описаны семейные формы истинной гинекомастии, среди которых различают гинекомастию, сочетающуюся с атрофией яичек и передающуюся по женской линии, и гинекомастию без атрофии яичек, которая передаётся по мужской линии. Особой формой семейной гинекомастии является так называется синдром Рейфенштейна — гинекомастия, сочетающаяся с гипоспадией.
  • Развитие гинекомастии при «синдроме возобновлённого кормления» мало изучено. Причиной гинекомастии, развивающейся после голодания, считают возобновление секреции гормонов и уменьшение переработки гормонов печенью при голодании. Впервые возникновение гинекомастии у мужчин, начинающих хорошо питаться после долгого периода недоедания, было замечено во время второй мировой войны. Механизм развития гинекомастии в данном случае неизвестен.
  • Распространённой формой гинекомастии является лекарственная гинекомастия, развивающаяся при приёме медикаментов, нарушающих баланс между содержанием андрогенов и эстрогенов. Гинекомастия может появиться после лечения препаратами, воздействующими на рецепторы ткани молочных желез к эстрогенам, увеличивающими их продукцию или продукцию гонадотропинов и пролактина.

Развиваться гинекомастия может и вследствие применения некоторых лекарств. Так, наиболее часто гинекомастию вызывают кортикостероиды, а также:

  • Анаболические стероиды
  • Спиронолактон
  • Флутамид
  • Циметидин
  • Ранитидин
  • Изониазид
  • Кремы с эстрогенами
  • Метилдофа
  • Метоклопрамид
  • Резерпин
  • Марихуана
  • Героин
  • Теофиллин
  • Амиодарон
  • Нифедипин
  • Верапамил
  • Трициклические антидепрессанты
  • Фенотиазиды
  • Дигитоксин
  • Кетоконазол
  • Диазепам
  • Методон
  • Фенитоин
  • Метронидазол
  • Каптоприл
  • Эналаприл

Почему опасна гинекомастия?

Гинекомастия в большинстве своём спонтанно регрессируют, и не доставляет каких-либо серьёзных неудобств для мужчины. Однако при длительном существовании гинекомастия повышает риск развития рака молочной железы. Это заболевание встречается у мужчин относительно редко, но часто приводит к таким же серьёзным последствиям, что и рак молочной железы у женщин. Подозрительными в отношении рака молочной железы являются такие симптомы как кровянистые выделения из соска, появления плотного уплотнения, изменение кожи над образованием, появление изъязвления, увеличение подмышечных лимфатических узлов.

В чём диагностика гинекомастии?

  • Осмотр пациента. При осмотре врач выясняет детали заболевания, исследует работу других систем организма.
  • Выяснение присутствия возможных причин развития заболевания.
  • После осмотра, при необходимости производится лабораторное исследование, при котором выясняется баланс тестостерон/эстрогены. При подростковой гинекомастии, когда диагноз не вызывает сомнений, исследование уровня гормонов не назначается.
  • При отсутствии убедительных причин проводится анализ крови на содержание в сыворотке не только тестостерона, эстрадиола, но и ЛГ, ФСГ, пролактина, тиреотропина, хорионического гонадотропина, печёночных проб, азота, мочевины, креатинина.
  • Обследование может дополняться инструментальными методами исследований, направленных на поиск конкретной причины, которая могла привести к появлению гинекомастии. Так, например, при подозрении на рак молочной железы назначается маммография (рентгенологический метод исследования молочной железы), биопсия (пункция образования тонкой иглой), ультразвуковое исследование молочной железы и подмышечных лимфатических узлов. При увеличении уровня тестостерона и хорионического гонадотропина проводится ультразвуковое исследование яичек, возможно проведение компьютерной томографии надпочечников
  • В менее ясных случаях необходимо исследовать уровни онкомаркеров: ? — субъединицы чХГ, ? — фетопротеина.

Как проводят лечение гинекомастии?

Выбор метода лечения напрямую зависит от причины развития гинекомастии.

Основные направления в лечении гинекомастии:

  • Отмена лекарственного средства, вызвавшего гинекомастию.
  • Исключить употребление наркотиков.
  • Если гинекомастия возникла вследствие ожирения, показана диета, способствующая нормализации массы тела
  • Гинекомастия после голодания проходят без лечения
  • Гинекомастия пубертатного периода проходят без лечения. При подростковой гинекомастии достаточно увеличения физической нагрузки
  • При узловых формах гинекомастии в зрелом возрасте предпочтительно хирургическое лечение.
  • Консервативное лечение гинекомастии может быть эффективным в первые 4 месяца от начала заболевания. В промежуточную стадию развития заболевания (4-12 месяцев) консервативное лечение редко даёт эффект, и оно неэффективно после года её существования.
  • Нормализация уровня тестостерона. Задача консервативного лечения заключается в сдвиге гормонального баланса в сторону повышения уровня мужских половых гормонов.
  • Коррекция тиреотоксикоза.
  • Хирургическое лечение гинекомастии назначается во всех случаях, когда консервативное лечение не показано или не дало эффекта. В подростковом возрасте хирургическое лечение назначается только через два года после развития заболевания, так как в этот период ещё можно надеяться на самостоятельное выздоровление. При наличии очень выраженной гинекомастии даже в подростковом возрасте показано хирургическое лечение. Целью операции является восстановление нормального контура груди.

Какое консервативное лечение гинекомастии?

Консервативное лечение проводят амбулаторно под наблюдением врача. Оно зависит от формы заболевания. Необходимость лечения юношеской гинекомастии, выбор метода и сроки проведения лечебных мероприятий диктуются психологическим состоянием больного. Можно придерживаться выжидательной тактики, поскольку чаще всего через 2—3 года при юношеской гинекомастии происходит самопроизвольная регрессия увеличенных молочных желез. Консервативное лечение предполагает назначение лекарственных средств, и чаще всего оно направленно на регуляцию баланса тестостерон/эстрогены. Регуляция баланса проводится в зависимости от сдвига в пользу тестостерона или эстрогенов. При недостаточном содержании тестостерона назначаются препараты тестостерона. При избыточном содержании эстрогенов назначаются антиэстрогенные препараты. Консервативное лечение гинекомастии с целью уменьшения объёма молочных желез проводится при первой стадии заболевания (первые 4 месяца после начала увеличения молочных желез). Эффективность медикаментозного лечения гинекомастии низкая и объективно не доказана. В последние годы появились попытки воздействовать на патогенетические механизмы гинекомастии с помощью препаратов, подавляющих секрецию пролактина или стимулирующих выделение лютеинизирующего гормона. Последние применяют в течение 1—6 месяцев. С целью подавления высокой концентрации эстрогенов могут использоваться гормональные препараты.

  • Тестостерон — мужской половой гормон. Назначают этот препарат в случае снижения его уровня. Особенно эффективно назначение тестостерона при гипогонадизме (состояние, обусловленное снижением уровня тестостерона). Назначение тестостерона при физиологической подростковой гинекомастии эффективно невсегда.
  • Антиэстрогенные препараты назначают при избыточном содержании в организме мужчины эстрогенов. Антиэстрогены блокируют воздействие эстрогенов на молочную железу и другие зоны, на которые могут воздействовать эстрогены. Существуют много антиэстрогенов, например, Даназол, однако их применение ограничено многочисленными побочными эффектами.
  • Гель дигидротестостерона, местно (в России не зарегистрирован).
  • Ингибиторы ароматазы — опыт лечения в мире невелик (Франция, Уругвай).

Применяют различные методы физиотерапии: йод-индуктофорез на область молочной железы, УВЧ на область молочной железы, парафинно-озокеритовые аппликации, грязелечении, лазеротерапию. Не следует поспешно направлять больного с гинекомастией на мастэктомию. Прежде чем прибегнуть к хирургической коррекции, пациент должен пройти полное обследование и некоторое время просто находиться под динамическим наблюдением для оценки течения гинекомастии и лечения. Показания для хирургического лечения гинекомастии:

  • большой объём грудных желез,
  • если гинекомастии более года,

Какие виды хирургического лечения гинекомастии проводятся?

Хирургическое лечение гинекомастии (операции) в нашей клинике не проводятся. Не следует поспешно направлять больного с гинекомастией на мастэктомию. Прежде чем прибегнуть к хирургической коррекции, пациент должен пройти полное обследование и некоторое время просто находиться под динамическим наблюдением для оценки течения гинекомастии и лечения. Показания для хирургического лечения гинекомастии:

  • большой объем грудных желез,
  • если гинекомастии более года,
  • неэффективность консервативной терапии,
  • явно выраженный косметический дефект.

Хирургический метод (липосакция, мастэктомия) остаётся достаточно распространённым методом лечения гинекомастии. Хирургическое лечение заключается в удалении тканей молочной железы. Существует несколько видов операций. Такие оперативные вмешательства проводятся как при истинной, так и при ложной гинекомастии. Суть оперативного вмешательства заключается в удалении ткани молочной железы, а также удаления жировой ткани, присутствие которой увеличивает размер грудной железы. Цель хирургического лечения — удаление ткани молочной железы и восстановление нормального контура молочной железы у мужчины. В настоящее время разработано несколько операций по устранение гинекомастии:

  • удаление молочной (простая мастэктомия) с удалением сосково-ареолярного комплекса. В настоящее время для лечения гинекомастии не используется в связи с выраженным косметическим дефектом.
  • удаление молочной железы (подкожная мастэктомия) из параареолярного разреза с сохранение ареолы и соска.
  • удаление молочной железы из параареолярного разреза с дополнительной липосакцией для восстановления контура
  • эндоскопическая мастэктомия (при небольших размерах молочной железы).

Материал подготовлен врачом урологом-андрологом, физиотерапевтом Акимовым Олегом Викторовичем

Гинекомастия встречается довольно часто. Эта патология представляет собой значительное увеличение молочных желез у мужчин. Наиболее частой причиной такого состояния становятся проблемы с гормональным фоном у взрослого мужчины. Количество эстрогенов в крови быстро растет, а андрогенов — значительно понижается. Такая патология сопровождается не только эстетическими недостатками, но и пагубно влияет на психологическое состояние человека.

Перед началом лечения следует установить, что именно могло привести к появлению такого патологического состояния. На сегодняшний день самыми частыми причинами развития болезни становятся:

  • повышение уровня гормона пролактина в крови у мужчины
  • нарушение баланса между эстрогенами и андрогенами
  • нарушение функции гипофиза
  • прием гормональных препаратов для быстрого повышения тестостерона в крови
  • постоянные тяжелые физические нагрузки
  • частое употребление пива
  • ношение неудобного бюстгальтера у женщин
  • прием некоторых противогрибковых лекарственных средств и диуретиков
  • хронические болезни печени
  • проблемы в функционировании ЖКТ
  • частые изнурительные диеты с неправильно подобранным рационом
  • бесконтрольное применение стероидов спортсменами

В некоторых случаях патология выступает не как отдельное заболевание, а является следствием других проблем со здоровьем. Гинекомастия у подростков может появиться и после длительного приема гормональных препаратов.

Гинекомастия у женщин и мужчин, а также ювенильная форма заболевания не представляет особой опасности для здоровья в целом. Но если ее вовремя не вылечить, то патология может перерасти в рак груди. У мужчин грудные железы не всегда увеличиваются равномерно. Бывает так, что одна грудь остается нормальной и не причиняет никакого дискомфорта, а вторая начинает сильно болеть и выпячиваться. Многие мужчины, страдающие от такого заболевания, имеют проблемы с психологическим состоянием.

Главная группа риска – дети и подростки. Гормональный фон у них устанавливается долго, что может повлиять на состояние здоровья. Подвержены развитию патологии и пожилые мужчины, у которых количество андрогенов в крови снижается в процессе старения организма.

Гинекомастия в пубертатном периоде часто остается незамеченной, поскольку в подростковом возрасте многие мужчины еще не понимают, что именно с ними происходит, и не придают изменениям тела большого значения.

Классификация гинекомастии

Гинекомастию принято делить на истинную и ложную.

Код мкб 10 N62.

Ложная гинекомастия часто встречается у мужчин с лишним весом. Это происходит вследствие быстрого роста жировой ткани в области грудной клетки. Истинная гинекомастия делится на такие формы:

  • патологическую
  • физиологическую

Физиологическая форма достаточно легко лечится в домашних условиях. Главная задача проводимой терапии – устранение основной причины патологии. Этой форме заболевания более всего подвержены такие возрастные группы мужчин:

  1. Новорожденные и дети до годичного возраста. В этом случае причиной гинекомастии может стать постоянный прием гормональных лекарственных средств во время вынашивания малыша. Этот вид гинекомастии не предусматривает специального лечения и проходит без какого-либо медицинского вмешательства по мере роста ребенка.
  2. Подростки. Юношеская гинекомастия встречается довольно часто. Период полового созревания у мальчиков характеризуется гормональной перестройкой и всплеском гормонов. Все это может привести к преобладанию женских половых гормонов над мужскими. Если нет никаких сопутствующих патологий, то подростковая гинекомастия никак не лечится и проходит через некоторое время самостоятельно.
  3. Пожилые мужчины. После 50 лет в организме мужчины андрогены практически перестают вырабатываться, в то время как женские гормоны вырабатываются в прежнем количестве. В данном случае гинекомастия развивается вследствие гормонального дисбаланса.

Специалисты также говорят об односторонней гинекомастии, когда страдает и увеличивается в размере только одна железа, и о двусторонней форме патологии, охватывающей обе грудные железы.

Наличие патологии определяется наличием специфических симптомов. Основные признаки гинекомастии напрямую зависят от стадии развития болезни:

  1. В самом начале происходит бесконтрольное разрастание соединительной ткани. Гинекомастия поражает как самые мелкие, так и большие грудные протоки. Такое состояние обычно наблюдается около 4 месяцев. При правильно проведенном лечении патология дальше не развивается и наступает выздоровление.
  2. Промежуточный этап гинекомастии чаще всего затягивается до полугода. Грудь у мужчины быстро увеличивается в размерах из-за чрезмерного разрастания железистой ткани.
  3. Последний этап заключается в том, что к активному росту жировых клеток присоединяется и фиброматоз соединительной ткани. Все это приводит к появлению уплотнений в толще железы. В этом случае консервативное лечение может не дать положительных результатов. Мужчине лучше прибегнуть к помощи квалифицированного хирурга.

Гинекомастия у мужчин часто сопровождается специфическими выделениями из сосков, которые напоминают молозиво. Каких-либо болевых ощущений пациент может и не испытывать. Его беспокоит только тяжесть и дискомфорт в груди. Даже в том случае, когда увеличена только одна железа, вторая тоже может быть охвачена патологическим процессом.

Если патология двусторонняя или же односторонняя, но со специфическими уплотнениями, которые приносят боль и дискомфорт, а кожа железы меняется в цвете и становится напряженной, мужчина должен сразу обращаться к врачу. В случае, когда к проявлениям на груди добавляется увеличение подмышечных лимфатических узлов, речь идет о наличии новообразования.

Чем опасна гинекомастия для мужчины

Физиологическая гинекомастия не представляет угрозы здоровью мужчины. Она может самостоятельно регрессировать. В данном случае возникает лишь эмоциональный и эстетический дискомфорт, который со временем проходит.

Узловая гинекомастия, также как и жировая гинекомастия у мужчин, быстро прогрессирует и может спровоцировать появление рака молочной железы. Это касается как мужчин, так и гинекомастии у женщин. Появление кровянистых выделений из сосков и плотных образований в самой железе требует незамедлительного обращения к врачу.

Диагностика заболевания

Часто возникает вопрос, к какому врачу обратиться для постановки окончательного диагноза гинекомастии. В этом случае мужчина должен обратиться к эндокринологу. После проведения тщательного осмотра, пальпации и изучения жалоб, пациента могут направить на такие дополнительные обследования:

  • биохимический анализ крови
  • УЗИ мошонки и двустороннее обследование грудных желез у мужчины
  • КТ легких
  • МРТ надпочечников

Если при изучении результатов анализов будет выявлено значительное повышение среднего уровня гормона ХГЧ и эстрадиола, мужчине обязательно нужно будет пройти исследования, которые помогут исключить наличие у него злокачественной опухоли. Если будут выявлены сопутствующие патологии, они требуют немедленного лечения.

Лечение в данном случае зависит от причины, которая вызвала появление гинекомастии у мужчины. Перед постановкой окончательного диагноза исключают наличие злокачественной опухоли. Мужчине рекомендуют наблюдаться у нескольких узкопрофильных специалистов. Улучшения наступают приблизительно через полгода после начала лечения. Если положительной динамики не наблюдается, лекарственную терапию корректируют.

Правильное питание при гинекомастии

При появлении гинекомастии у мужчин требуется соблюдать строгую диету. Это необходимо для повышения или коррекции уровня выработки тестостерона. При правильном питании у мужчины быстро восстанавливается нормальный рациональный гормональный баланс. Все это способствует настройке и значительному ускорению всех обменных процессов и быстрому выведению из организма шлаков.

В рацион должны входить: белые грибы, отварное диетическое мясо, ягоды, злаки и свежие фрукты. При таком питании эстрогены из организма мужчины начинают выводиться быстрее, что снижает возможность появления опухолей злокачественного характера.

Очень важно при гинекомастии составить правильный питьевой режим. Мужчине требуется выпивать как минимум по 2 литра негазированной воды в сутки. Необходимые гормоны быстрее вырабатываются при регулярных физических нагрузках. Спорт часто помогает побороть мужчине многие болезни.

Консервативное лечение

В большинстве случаев для лечения используют различные лекарства гормонального плана, в основе которых — чистый прогестерон. Они хорошо действуют при недостаточности работы одного или обоих яичек, а также некоторых антиэстрогенов, которые способны блокировать главные гормоны женщин.

При гинекомастии у мужчин преимущественно используют следующую схему медикаментозной терапии:

  1. Тиамин Бромид в виде обычного витамина группы В для быстрой трансформации мужских гормонов в женские. Назначают 1 раз в сутки в виде уколов на 14 дней.
  2. Витами В1, который используют в основном для блокирования выработки гормона ароматазы. Используется при гинекомастии внутримышечно. Инъекции рекомендуют делать не менее 20-ти дней.
  3. Андрогель – мазь, в основе которой чистый тестостерон. Наносится только в утреннее время.
  4. Дидротестостерон. Препарат способствует скорейшей утилизации излишней жировой ткани в случае слабого развития половых желез у мужчин.
  5. Тамоксифен предназначен для снижения уровня выработки эстрогена, что увеличивает предрасположенность к образованию новообразований различной этиологии.
  6. Кломифен цитрат способствует значительному снижению уровня эстрогенов в крови, что предотвращает рост груди у мужчины. Применяется по 1 таблетке 30 дней.
  7. Сустанон – уникальная смесь основных эфиров тестостерона. Это масло применяется внутримышечно. Вводится обычно 1 раз в 3 недели в течение 3 месяцев.

Каждый из этих гормональных препаратов назначается только лечащим врачом индивидуально для конкретного мужчины.

Есть и другие препараты для лечения без операции. Они могут быть в виде кремов и мазей:

  • Анастрозол
  • Ганатон
  • Димексид
  • Летрозол
  • Провирон
  • Прожестожель
  • Туринабол
  • Тамоксифен

Не следует заниматься самолечением. Чтобы исключить развитие нежелательных побочных эффектов, все препараты и их дозировка должна назначаться квалифицированным специалистом.

Хирургическое вмешательство

Лечение должно быть основано на устранении главной причины, вызвавшей появление заболевания. Удаление гинекомастии у мужчин назначается только в самых тяжелых случаях, когда никакое проведенное ранее медикаментозное лечение не приносит нужных результатов.

4 основные метода хирургического лечения:

  1. Маммопластика с поверхностной липосакцией. При этом иссекается вся излишняя жировая ткань, а грудь приобретает свою изначально нормальную форму.
  2. Мастэктомия представляет собой радикальное и наиболее полное иссечение всей пораженной молочной железы.
  3. Эндоскопия — удаление железы при помощи специального эндоскопа. На коже делают маленькие разрезы, обычно под мышкой, и через них работают эндоскопом.
  4. Лазерное удаление – все патологические ткани удаляют лазером, а позже выкачивают их содержимое через небольшие надрезы на коже при помощи вакуума.

Если операция по устранению гинекомастии у мужчины прошла без каких-либо осложнений, пациента отпускают домой и наблюдают за ним следующие полгода. При этом назначают поддерживающую лекарственную терапию, длительность которой зависит от состояния больного.

Народные методы в борьбе с болезнью

В послеоперационный период часто используют давно известные народные средства. Однако они приветствуются только в случае дополнения к основному лечению. Наиболее часто для проведения лечения гинекомастии используются лекарственные отвары на основе меда, женьшеня и лепестков любистка.

  • Для борьбы с болью в области грудных желез у мужчин ставят специальные компрессы из меда. Его наносят на болезненный участок и накрывают целлофаном, после чего фиксируют тканью. Компресс ставится на ночь.
  • Отвар женьшеня пьют 3 раза в день перед едой на протяжении трех месяцев. Настой из корня любистка заливают исключительно красным вином. Настаивают 3-е суток и пьют по 100 мл после еды.
  • Принимают и ванны из отвара тимьяна 2 раза в неделю примерно по 20 минут.

Лечение в домашних условиях может помочь лишь в начале заболевания, когда боль только недавно начала беспокоить мужчину. Перед применением всех отваров желательно обработать грудь перекисью водорода. На поздних этапах лечение уже не дает ожидаемых результатов.

Прогнозы прогрессирования заболевания

Прогноз физиологической гинекомастии у мужчин практически всегда благоприятный. Если это пубертатная гинекомастия, то при правильном росте и нормальном гормональном фоне все симптомы проходят после завершения подросткового периода. При прогрессировании такой болезни, как гинекомастия, прогноз также может быть благоприятным, если мужчина будет придерживаться всех рекомендаций лечащего врача и вовремя проходить лечение.

Мужчина обязан полностью отказаться от всех вредных привычек, строго придерживаться наиболее правильного образа жизни и, в обязательном порядке, соблюдать установленную диету. Лечение данной патологии должно быть правильным и обоснованным. Только тогда можно побороть болезнь.

Видимое увеличение грудных желез у мужчин называют гинекомастией. Увеличенная железа у мужчин своим внешним видом напоминает женскую грудь небольших размеров. Поговорим о том, как лечить гинекомастию.

Гинекомастия редко возникает как самостоятельная патология. В большинстве случаев это симптом целого ряда серьезных заболеваний, которые требуют незамедлительного лечения. Гинекомастия бывает ложной (возникает при наличии лишнего веса) и истинной (развивается в результате нарушения гормонального обмена).

Многие мужчины, у которых начинает расти грудь, задаются вопросом, к какому врачу обратиться по поводу своей проблемы и как лечить гинекомастию?

Следует помнить, что при обнаружении подозрительных симптомов, которые могут свидетельствовать о развитии гинекомастии, мужчина должен немедленно обратиться за помощью к врачу, который проведет осмотр, и назначит ряд клинических, лабораторных и инструментальных исследований для подтверждения или опровержения предварительного диагноза.

К какому специалисту мужчине необходимо идти в первую очередь? Сначала нужно записаться на прием к своему участковому терапевту, который при наличии показаний выпишет направление к эндокринологу.

На приеме эндокринолог выясняет, как давно начала увеличиваться грудная железа, не ощущает ли пациент дискомфорт или боль в груди, какие лекарственные средства он употребляет в настоящее время.

Помимо этого врач интересуется потенцией мужчины, спрашивает, не было ли у пациента резкого изменения массы тела, проводит опрос для обнаружения возможных симптомов тиреотоксикоза.

При необходимости врач назначает ряд лабораторных исследований (сдача крови на биохимию и на гормоны). Параллельно с лабораторными анализами проводятся инструментальные исследования пациента (маммография, УЗИ мошонки и грудных желез мужчины, МРТ головного мозга и надпочечников).

В зависимости от полученных результатов анализов врач может отправить пациента за консультацией к хирургу или онкологу.

Лечение гинекомастии в домашних условиях

Как избавиться от гинекомастии? Выбор метода лечения данного заболевания зависит от стадии и типа гинекомастии, а также от общего состояния и возраста пациента. К примеру, гинекомастия у подростков или новорожденных детей в большинстве случаев является физиологической и не нуждается в лечении, так как обычно проходит сама по себе.

Как уменьшить грудные железы в домашних условиях? Следует помнить, что перед тем как начать любое лечение (особенно народными средствами) необходимо предварительно проконсультироваться с врачом. Лечение в домашних условиях возможно только под его контролем.

В настоящее время подавляющее большинство специалистов придерживаются той точки зрения, что лечение при помощи только методов народной медицины является абсолютно неэффективным и может привести к развитию осложнений из-за отсутствия медикаментозного лечения. А вот использование народных средств в качестве вспомогательных (опять-таки только с разрешения врача) может дать положительный эффект.

На сегодняшний день для лечения гинекомастии применяют пчелиную пергу и экстракт трепанга.

Пчелиная перга, как видно из названия, относится к продуктам пчеловодства. Это целебное вещество принимают дважды в день, утром натощак и днем, по половине чайной ложки на прием.

Что касается экстракта трепанга, то это средство изготавливается из морского беспозвоночного животного – трепанга и морского огурца. Данный препарат можно приобрести в аптеке. Принимать экстракт нужно два раза в сутки, за полчаса до еды, по чайной ложке.

В случае если причиной гинекомастии являются нарушения гормонального обмена, то по назначению врача можно попринимать внутрь растительные сборы на основе пиона, пустырника, валерианы.

Но не стоит увлекаться народными средствами, ведь гинекомастия помимо психологического дискомфорта может доставить мужчине и гораздо более серьезные неприятности, так как в ряде случаев это заболевание является предвестником рака груди.

Поэтому следует помнить, что при появлении тревожных симптомов необходимо не заниматься самолечением, а обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Вылечить гинекомастию только при помощи средств народной медицины невозможно, ведь они не могут устранить ни причины, ни симптомы заболевания. Только использование их в составе комплексной терапии, в качестве вспомогательных средств может дать положительный эффект.

Медикаментозное лечение гинекомастии

Консервативную терапию проводят под наблюдением лечащего врача, амбулаторно. Выбор способа лечения зависит от формы заболевания и возраста пациента.

Так у подростков, в период полового созревания оптимальной является тактика ожидания, когда врач в течение некоторого времени ведет наблюдение за пациентом. В случае если дальнейшего увеличения грудных желез не происходит и начинается их обратное развитие, никакого специального лечения не требуется.

Если лечение все-таки необходимо, то назначаются лекарственные препараты, действие которых направлено на нормализацию гормонального обмена, а именно на соблюдение правильного соотношения женских и мужских половых гормонов в организме пациента.

Направленность такого гормонального регулирования зависит от того, в сторону каких гормонов произошел сдвиг (тестостерона или эстрогенов). Если понижен тестостерон, то назначаются препараты тестостерона. Если же в организме мальчика содержится повешенное количество эстрогенов, то назначают препараты, которые подавляют их выработку.

Уменьшение объема грудных желез при помощи консервативной терапии показано только на начальной стадии заболевания (первые 4 месяца). На остальных стадиях эффективность медикаментозной терапии низкая.

В настоящее время предпринимаются попытки воздействовать на патогенез гинекомастии при помощи лекарственных средств, которые подавляют выработку пролактина, что позволяет уменьшить размер груди.

Для подавления выработки эстрогенов используют такие гормональные препараты, как:

  1. Тестостерон. Назначают в случае, если уровень этого мужского гормона понижен. Если содержание тестостерона в организме в норме, то его назначение при гинекомастии неэффективно.
  2. Препараты, снижающие выработку женских половых гормонов. Назначаются в случае, если в организме мужчины продуцируется слишком много эстрогенов. Действие препаратов этой группы направлено, как на подавление выработки эстрогенов, так и на блокировку их воздействия на грудные железы мужчины. Следует помнить, что такие препараты следует применять с большой осторожностью и только по назначению врача, так как они имеют немало побочных эффектов.

Помимо лекарственных средств для лечения гинекомастии используют физиотерапевтические методы (лазеротерапия, грязелечение, УВЧ на область грудной железы, индуктофорез).

В случае если консервативное лечение не дает результатов, прибегают к хирургической коррекции. Перед проведением операции пациент проходит обследование и сдает все необходимые анализы, так как врач должен убедиться, что другого способа решения проблемы не существует.

Показаниями для хирургического вмешательства при гинекомастии является большой объем грудных желез, неэффективность медикаментозного лечения, срок развития заболевания больше года.


Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!


Гинекомастия представляет собой увеличение грудной железы у мужчин за счет разрастания железистой или жировой ткани, вызываемое нарушениями гормонального баланса в организме. Гинекомастия проявляется увеличением размера и уплотнением груди, неприятным ощущением тяжести и болезненностью при прощупывании. В некоторых случаях увеличение груди является физиологическим и может проходить самостоятельно, без какого-либо лечения. В остальных случаях проводится консервативная терапия. Если консервативное лечение неэффективно или человека не устраивает эстетика собственного тела, проводят хирургическую операцию, в ходе которой удаляют ткани молочной железы полностью.

Краткая характеристика гинекомастии

Название заболевания "гинекомастия" образовано от двух латинских слов – gynes (женщина) и mastos (грудь). То есть, дословный перевод термина "гинекомастия" – это женская грудь, что вполне соответствует главному внешнему проявлению сущности заболевания. Ведь гинекомастия представляет собой доброкачественное увеличение размеров молочных желез у мужчин. Говоря проще, у представителей сильного пола вырастает женская грудь.

Увеличение груди может происходить за счет разрастания протоков и железистой ткани или за счет жировых отложений. Если грудь увеличивается за счет разрастания железистой ткани, то гинекомастия считается истинной, а рост объема груди за счет жировых отложений является ложной гинекомастией.

Выраженность увеличения груди может быть различной – от 1 до 10 см, и захватывать одну или обе молочные железы. Чаще встречается симметричное поражение одновременно обоих молочных желез, увеличение только одной груди при гинекомастии бывает довольно редко. Увеличенные молочные железы при гинекомастии обычно выглядят как слегка вислые женские груди небольшого размера.

В основе развития гинекомастии любой разновидности лежит дисбаланс половых гормонов с преобладанием эстрогенов . То есть любые заболевания, лекарственные препараты, наркотические вещества и иные предметы, способные приводить к тому, что эстрогенов в организме мужчины окажется больше тестостерона , могут вызывать гинекомастию.

Дело в том, что преобладание эстрогенов приводит к тому, что они начинают воздействовать на чувствительные к ним ткани, к которым относятся протоки молочных желез. Под влиянием эстрогенов ткани молочной железы, которые у мужчин находятся в зачаточном состоянии, начинают активно разрастаться, формируя грудь. То есть идет процесс аналогичный происходящему в организме юных девушек в период полового созревания , когда у них начинает расти грудь, увеличиваются кости таза и т. д.

В норме формирования груди не происходит, поскольку имеющиеся в организме мужчины эстрогены не оказывают активирующего влияния на ткани молочной железы по двум основным причинам. Во-первых, эстрогенов очень мало, поэтому их влияние на железистую ткань груди не способно вывести последнюю из зачаточного состояния, в котором она находится. Во-вторых, эстрогены подавляются большим количеством тестостерона, вырабатывающегося в организме мужчины и определяющего характерные половые признаки. Но если по каким-либо причинам количество эстрогенов увеличивается, и они начинают преобладать над тестостероном, то происходит активация роста тканей, находящихся в норме в мужском организме в зачаточном состоянии. В результате происходит феминизация мужчины, то есть появляются женские половые признаки, к которым относится и грудь.

Таким образом, гинекомастия развивается, если в организме мужчины преобладают эстрогены над тестостероном. Причем причина гормонального дисбаланса не важна, поскольку гинекомастия запускается именно повышением содержания эстрогенов относительно тестостерона.

В течении гинекомастии выделяют три последовательные стадии, такие, как пролиферирующая , промежуточная и фиброзная . На стадии пролиферации происходит процесс разрастания протоков и железистой ткани молочной железы, что продолжается в среднем 4 месяца. Далее в промежуточную стадию, продолжающуюся 4 – 12 месяцев, происходит созревание молочной железы. В фиброзную стадию в молочной железе появляется плотная соединительная ткань и жировые отложения, что завершает полное формирование органа. Соответственно, в течение первых 4 месяцев человек замечает, что его грудь растет, а далее фиксирует ее уплотнение.

Лечение гинекомастии может быть консервативным и хирургическим. Во всех случаях сначала прибегают к консервативной терапии, которая позволяет остановить прогрессирование процесса и во многих ситуациях добиться полного "рассасывания" уже сформировавшейся груди. Хирургическое лечение гинекомастии проводят только в том случае, если имеется опухолевое образование в молочной железе или мужчину не устраивает внешний вид грудной клетки по эстетическим соображениям. При наличии опухоли в молочной железе операция при гинекомастии проводится обязательно. А вот операции по удалению груди по эстетическим соображениям производят не всегда, поскольку во многих случаях внешний вид грудной клетки после хирургического вмешательства может оказаться еще хуже, чем до нее.

Консервативное лечение, начатое в пролиферирующей стадии, позволяет добиться полной инволюции и исчезновения груди, поскольку все изменения еще обратимы. Консервативное лечение, начатое на промежуточной стадии, позволяет только остановить прогрессирование процесса, но вот добиться обратной инволюции и исчезновения уже выросшей груди можно только в редких случаях. Консервативное лечение на фиброзной стадии также позволяет только остановить прогрессирование процесса, но вот добиться при его помощи исчезновения груди нельзя ни при каких обстоятельствах. Это означает, что для устранения сформировавшейся груди придется прибегать к оперативному вмешательству, в ходе которого удаляется железистая и жировая ткань.

Гинекомастия – фото


На данной фотографии изображен молодой человек с гинекомастией до операции (слева) и после удаления молочной железы (справа).


На данной фотографии изображен мужчина с выраженной гинекомастией.

Классификация и характеристика разновидностей заболевания

В настоящее время в зависимости от характера причинного фактора и вида тканей, которыми образована разросшаяся молочная железа, гинекомастия подразделяется на четыре основные разновидности:
1. Физиологическая гинекомастия;
2. Истинная гинекомастия;
3. Ложная гинекомастия;
4. Идиопатическая гинекомастия.

Некоторые ученые и врачи выделяют только два основных вида гинекомастии – истинную и ложную, а физиологическую и идиопатическую относят к вариантам истинной. Однако в мировой практике используется вышеприведенный вариант классификации. Мы считаем данные различия между классификациями не принципиальными, поскольку вне зависимости от того, включаются ли идиопатическая и физиологическая гинекомастии в состав истинных или выделяются в отдельные разновидности, их сущность и характеристики неизменны. Во избежание классификационной путаницы мы рассмотрим характеристику всех видов гинекомастий в отдельных подразделах с соответствующими названиями.

Физиологическая гинекомастия

Физиологическая гинекомастия представляет собой вариант возрастной нормы, при котором происходит разрастание железистой ткани и протоков молочных желез. Не является признаком каких-либо заболеваний, проходит самостоятельно, вследствие чего не требует специального лечения. Физиологическая гинекомастия встречается у лиц мужского пола в возрастные периоды, в которых происходят гормональные перестройки.

Так, выделяют следующие варианты физиологической гинекомастии, возникающие в различные возрастные периоды у лиц мужского пола:

  • Гинекомастия новорожденных;
  • Гинекомастия подростков (пубертатная);
  • Старческая гинекомастия.

Гинекомастия новорожденных появляется у младенцев -мальчиков первых дней жизни и самостоятельно проходит в течение 2 – 4 недель. Обычно гинекомастия отмечается у 60 – 80% новорожденных мальчиков и обусловлена воздействием материнских эстрогенов, проникавших к нему через плаценту . Когда все эстрогены, попавшие в кровь младенца из организма матери во время беременности, будут утилизированы, гинекомастия пройдет, а молочные железы инволюционируют, превратившись в совершенно плоские образования с выступающими маленькими сосками.

Гинекомастия подростков также называется пубертатной, поскольку возникает в пубертатном возрасте, в котором происходит половое созревание ребенка и отмечается кардинальная гормональная перестройка. У мальчиков в возрасте 12 – 15 лет гинекомастия наблюдается в 30 – 60% случаев, причем, как правило, увеличиваются обе молочные железы. Но в редких случаях гинекомастия затрагивает только одну грудь. Возникающая при этом асимметрия весьма заметна. Иногда из сосков увеличенных грудей выделяется беловатая жидкость.

Данный вид гинекомастии является вариантом возрастной нормы, проходит самостоятельно в течение 1 – 2 лет и не требует лечения. Однако если по прошествии 2 лет гинекомастия не прошла, то она называется стойкой, считается патологической и, соответственно, требует лечения.

К сожалению, точные причины подростковой гинекомастии в настоящее время не установлены. Однако известно, что на ранних этапах полового созревания у мальчиков эстрогены вырабатываются в большем количестве по сравнению с тестостероном, что и является пусковым фактором для развития временной гинекомастии. Пока в организме юноши превалируют эстрогены над андрогенами , у него будет гинекомастия. Но когда баланс гормонов придет в норму, произойдет инволюция и выросшая грудь спадется.

В принципе, подростковая гинекомастия не является патологией, но может быть причиной серьезных психологических и сексуальных расстройств у подростка, который испытывает страх из-за "неправильной" внешности. Поэтому мальчику, страдающему гинекомастией, необходима психологическая помощь и моральная поддержка на весь период, пока его тело не придет в обычное состояние. Однако родители должны помнить, что если у мальчика на фоне гинекомастии отсутствуют другие признаки полового созревания (рост волос на теле, в подмышках, на лобке, изменение голоса и т. д.), то увеличение груди является симптомом тяжелых эндокринных заболеваний, таких, как гормонпродуцирующие опухоли различной локализации.

Старческая гинекомастия развивается у мужчин в возрасте 55 – 80 лет в связи с уменьшением выработки тестостерона. Из-за снижения уровня тестостерона эстрогены начинают превалировать, вследствие чего и развивается гинекомастия. Как правило, происходит увеличение обоих грудей. Инволюция старческой гинекомастии происходит редко, но такое состояние является вариантом нормы, поэтому его практически никогда не лечат.

Ложная гинекомастия

Ложная гинекомастия также называется псевдогинекомастией или адипозомастией . При ложной гинекомастии увеличение молочных желез происходит за счет отложения жира под кожей в области ареолы соска. Отличие ложной гинекомастии от всех остальных ее видов (истинной, физиологической и идиопатической) – это увеличение молочных желез за счет отложения жира. А при других видах гинекомастии увеличение молочных желез происходит за счет разрастания железистой ткани и протоков.

Как правило, ложная гинекомастия развивается на фоне общего ожирения и может быть выражена значительно.

Истинная гинекомастия

Истинная гинекомастия представляет собой увеличение молочных желез за счет разрастания железистой ткани и протоков, является патологией и требует лечения. Истинная гинекомастия развивается при превалировании в организме мужчины эстрогенов над андрогенами. Однако гормональный дисбаланс – это лишь пусковой фактор и обеспечение необходимых условий для разрастания железистой ткани и роста груди. Соответственно, причинами гинекомастии являются факторы, вызывающие гормональный дисбаланс. А причины, вызывающие нарушение гормонального баланса с превалированием уровня эстрогенов над андрогенами, весьма разнообразны, и потому спектр факторов, способных приводить к истинной гинекомастии – широк.

В настоящее время установлено, что причинами истинной гинекомастии могут быть следующие факторы:

  • Выработка большого количества эстрогенов гормонально активными опухолями яичка, печени или легких (например, герминомы, лейдигомы и др.);
  • Недостаточность утилизации эстрогенов в печени при тяжелых заболеваниях данного органа (например, при циррозе , хроническом гепатите и др.);
  • Прием лекарственных препаратов, увеличивающих содержание эстрогенов и подавляющих выработку тестостерона (например, анаболические стероиды , глюкокортикостероиды , препараты эстрогенов, сердечные гликозиды, наркотики, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, Спиронолактон, Фуросемид, Диазепам, Резерпин, Теофиллин, Метилдопа и др.);
  • Гипертиреоз (повышенный уровень гормонов щитовидной железы в крови) или гипотиреоз (сниженный уровень гормонов щитовидной железы в крови);
  • Дефицит андрогенов, обусловленный недоразвитием половых органов при генетических заболеваниях (синдроме Клайнфельтера , Рейфенштейна и др.);
  • Синдром тестикулярной феминизации;
  • Гермафродитизм;
  • Простатит;
  • Заболевания надпочечников ;
  • Ожирение;
  • Акромегалия;
  • Гипогонадизм;
  • Нарушение работы яичек при травмах , орхите , инфекционных заболеваниях или воздействии ионизирующего излучения;
  • Кастрация;
  • Повреждения головного мозга (последствия черепно-мозговой травмы, болезнь Паркинсона , сирингомиелия, эпилепсия , менингоэнцефалиты, болезнь Фридрейха, опухоли гипофиза и т. д.);
  • Постоянное применение плазмафереза на фоне хронической почечной недостаточности .

Идиопатическая гинекомастия

Идиопатическая гинекомастия – это вариант истинной гинекомастии, при которой не удается выяснить причину заболевания.

Гинекомастия у женщин

Строго говоря, гинекомастии у женщин не существует, поскольку данным термином обозначают исключительно рост груди у мужчин. Но в обиходе под словосочетанием "гинекомастия у женщин" обычно подразумевается увеличение молочных желез в различные периоды жизни. Дело в том, что рост груди у девушек на этапе полового созревания никого не пугает, а вот увеличение молочных желез в другие периоды жизни вызывает опасения и называется "гинекомастией".

Однако называть рост груди у женщин гинекомастией неправильно. Ведь у женщин в течение жизни в молочных железах откладывается жир, вырастает соединительная ткань, увеличивается количество желез во время беременности , что может приводить к естественному увеличению груди. Именно такие вполне нормальные и физиологические процессы необоснованно и неправильно называют "гинекомастией". Но женщины должны помнить, что у них гинекомастии не бывает.

У представительниц прекрасного пола существуют совершенно другие заболевания молочных желез, которые никоим образом не коррелируют с ростом груди, поэтому бояться просто увеличения грудей, не сочетающихся с какими-либо иными симптомами неблагополучия в организме, не стоит. А слишком большой размер груди у женщин называется не гинекомастией, а гипертрофией .

Гинекомастия – причины

Итак, причинами истинной и идиопатической гинекомастии могут быть следующие факторы:

1. Опухоли, локализованные в яичках, печени, легких.

2. Опухоли молочной железы.

3. Тяжелые заболевания печени (цирроз печени, хронический гепатит).

4. Хроническая почечная недостаточность с регулярно проводящимся гемодиализом .

10. Врожденная дисфункция коры надпочечников.

11. Дистрофия на фоне голодания или ожирение.

12. Воздействие радиационного излучения.

13. Нарушения работы гипоталамуса (дизрегуляция аденогипофиза и др.).

14. Заболевания, при которых нарушена функция гипофиза:

  • Гипогонадизм;
  • Акромегалия;
  • Синдром Иценко-Кушинга;
  • Опухоли гипофиза (аденома, пролактинома и т. д.);
  • Повышенное внутричерепное давление .
15. Нарушение работы структур головного мозга, регулирующих выработку гормонов:
  • После черепно-мозговой травмы;
  • На фоне паркинсонизма;
  • На фоне эпилепсии;
  • На фоне сирингомиелии;
  • После менингоэнцефалитов;
  • На фоне болезни Фридрейха.
16. ВИЧ -инфекция.

17. Лепра.

18. Резкое прекращение занятий спортом на фоне предшествоваших интенсивных тренировок.

19. Активное питание после длительного периода воздержания от приема пищи.

20. Травма грудной клетки.

21. Высыпание опоясывающего герпеса в области грудной клетки.

22. Злоупотребление алкоголем и наркотическими соединениями, особенно опиумом, метадоном, героином и марихуаной.

Кроме того, гинекомастия может провоцироваться приемом следующих лекарственных препаратов:

  • Эстрогены (Эстрейс, Гинодиол, Алора, Эсклим, Сенестин, Премарин, Эстратаб, комбинированные оральные контрацептивы);
  • Антиандрогены (Бусерелин, Флутамид, Финастерид, Андрокур и др.);
  • Препараты гонадотропинов (например, Хорионический гонадотропин и т. д.);
  • Препараты тестостерона при длительном применении (Тестостерона пропионат и др.);
  • Анаболические стероиды (Метандростенолон, Феноболин и др.);
  • Глюкокортикостероиды (Преднизолон , Дексаметазон и др.);
  • Спиронолактон (Верошпирон , Альдактон, Урактон и т. д.);
  • Ингибиторы АПФ (Эналаприл , Периндоприл, Лизиноприл, Каптоприл и др.);
  • Антагонисты кальциевых каналов (Нифедипин, Верапамил, Амлодипин и др.);
  • Сердечные гликозиды (Дигоксин, Коргликон, Строфантин и др.);
  • Противотуберкулезные препараты (Изониазид);
  • Трициклические антидепрессанты (Имипрамин, Амитриптилин , Доксепин и т. д.);
  • Бензодиазепины (Феназепам , Диазепам и др.);
  • Ингибиторы протонной помпы (Омепразол , Ранитидин , Циметидин);
  • Противоопухолевые препараты (Винкристин, Миелосан и т. д.);
  • Транквилизаторы (Гидроксизин, Бенактизин, Буспирон, Мепробамат и т. д.);
  • Нейролептики (Рисперидон, Сульпирид, Тиаприд, Азалептин и т. д.);
  • Ингибиторы МАО (Ипрониазид, Ниаламид, Фенелзин, Эпробемид, Моклобемид и т. д.);
  • Препараты для лечения ВИЧ (Ампренавир, Эмприцитабин и т. д.);
  • Амиодарон;
  • Бусульфан;
  • Метилдопа;
  • Пеницилламин;
  • Раувольфия;
  • Резерпин;
  • Теофиллин;
  • Фенитоин;
  • Фенотиазин;
  • Этионамид.

Гинекомастия, вызванная приемом лекарств, не является патологической и проходит самостоятельно после прекращения применения препарата, спровоцировавшего рост молочных желез у мужчин.

Гинекомастия – признаки

Основным признаком гинекомастии является увеличение молочных желез так, что они становятся похожи на женские груди маленького размера. При гинекомастии молочные железы могут увеличиваться от 2 до 15 см в диаметре. При этом соответственно размеру молочных желез увеличивается и диаметр ареолы соска, расширяясь до 3 – 4 см. Пигментация ареолы усиливается.

При ощупывании молочные железы могут быть плотными, с узловатыми образованиями внутри. Также при ощупывании груди может ощущаться легкая болезненность. Разросшаяся ткань молочной железы плотно фиксирована к грудным мышцам и кожному покрову, поэтому попытки сдвинуть уплотнение в любую сторону или оттянуть кожу над ними бесполезны. В редких случаях из сосков при гинекомастии выделяется жидкость, похожая на молозиво. Также иногда мужчины ощущают чувство давления в молочных железах и дискомфорт при трении одежды об соски.

В клиническом течении гинекомастии выделяют три последовательных стадии:

  • I стадия (пролиферации) – продолжается около 4 месяцев и характеризуется прогрессирующим увеличением размера молочных желез. На этой стадии все изменения обратимы, и если начать консервативное лечение, то можно добиться полного "рассасывания" выросшей груди во всех случаях.
  • II стадия (промежуточная) – продолжается 4 – 12 месяцев и характеризуется созреванием выросших тканей молочной железы. На этой стадии изменения труднообратимы, поэтому консервативное лечение редко позволяет добиться инволюции уже выросшей груди.
  • III стадия (фиброзная) – продолжается длительно и характеризуется разрастанием в молочной железе соединительной ткани и жировых отложений. На этой стадии изменения необратимы, и консервативное лечение позволяет только остановить прогрессирование заболевания, но добиться с его помощью инволюции выросших молочных желез невозможно.
Признаки гинекомастии одинаковы на 2 и 3 стадиях, а на первой отличаются тем, что молочные железы прогрессивно увеличиваются в размерах.

В зависимости от размеров молочной железы гинекомастия подразделяется на слабую , умеренную и выраженную . Для определения размеров гинекомастии измеряют окружность молочной железы и ее высоту, после чего вычисляют индекс. Если данный индекс составляет менее 6, то гинекомастия слабая, индекс 6 – 10 – гинекомастия умеренная, индекс более 10 – выраженная.

Гинекомастия: причины (рак, цирроз печени, ожирение), диагностика (тест на беременность, УЗИ) - видео

Лечение

Общие принципы терапии

Физиологическую гинекомастию не лечат, т.к. она проходит самостоятельно после нормализации гормонального баланса в организме. Жировая гинекомастия не требует лечения, поскольку совершенно безопасна, и потому ее терапия проводится только по настоянию пациента, желающего устранить выросшие молочные железы по эстетическим соображениям. В этом случае проводится операция липосакции , в ходе которой удаляется жировая ткань и грудь приобретает нормальные очертания.

Для лечения патологической и идиопатической гинекомастии применяют консервативные и хирургические методы. Консервативное лечение должно быть комплексным и направленным одновременно на устранение основного заболевания, спровоцировавшего гинекомастию, и на купирование эффектов эстрогенов. Зачастую, когда основное заболевание не может быть подвергнуто лечению (например, прием лекарственных препаратов и т. д.), проводят терапию гинекомастии препаратами, подавляющими эффекты эстрогенов. К хирургическому лечению прибегают только в том случае, если консервативная терапия оказалась неэффективной в течение 2 лет ее проведения, и человек настаивает на полном удалении выросших молочных желез по косметическим соображениям.

Если же гинекомастия вызвана опухолевым образованием в молочной железе, то применяется единственный метод терапии – операция по удалению новообразования.

Категорически запрещается передавливать молочные железы тугими повязками с целью остановить рост груди, поскольку это не только неэффективно, но и опасно из-за нарушений кровотока.

Консервативное лечение без операции


Если гинекомастия обусловлена высоким уровнем эстрогенов, то для ее лечения применяют препараты группы антиэстрогенов, такие, как Тамоксифен , Кломифен, Даназол. Кроме того, помимо антиэстрогенов, для терапии применяют препараты группы ингибиторов ароматазы, такие, как Тестоплактон или Тиамина бромид. Дополнительно к препаратам, подавляющим активность эстрогенов, применяют инъекции витамина В 1 и Аевита периодическими курсами длительностью по 20 дней. И антиэстрогены, и ингибиторы ароматазы применяют длительными курсами максимум в течение 2 лет. Если по прошествии 2 лет не был получен удовлетворительный результат консервативной терапии, то проводят хирургическое лечение гинекомастии.

Если гинекомастия обусловлена частичным дефицитом андрогенов, то для лечения применяют препараты тестостерона и хорионического гонадотропина в сочетании с Галидором. Кроме того, для усиления эффекта гормональных препаратов можно дополнительно в комплексное лечение включать препараты, улучшающие мозговое кровообращение (Кавинтон , Циннаризин , Актовегин и т. д.), витамины и метаболиты (витамин В 6 , АТФ, глицин и др.).

Операция по удалению гинекомастии

Операция по удалению гинекомастии производится только в случае неэффективности консервативной терапии и при желании пациента удалить увеличенные молочные железы. При этом необходимо помнить, что грудная клетка после операции может выглядеть даже хуже, чем до нее, поэтому при принятии решения о хирургическом удалении молочных желез следует тщательно все обдумать и взвесить. Чтобы максимизировать вероятность успешного исхода операции, необходимо тщательно выбрать врача-хирурга, который имеет опыт проведения именно таких хирургических вмешательств.

В настоящее время для удаления гинекомастии проводятся следующие виды операций:

  • Подкожная мастэктомия с сохранением ареолы. Разрез делают в области ареолы, и через него удаляют все ткани разросшейся молочной железы, после чего ушивают кожу, формируя красивые очертания грудной клетки. При данной операции ареола сосков сохраняется, шрам делается малозаметным, что позволяет получить хороший эстетический эффект после хирургического лечения.
  • Подкожная мастэктомия с липосакцией. Операция, похожая на описанную выше, но отличающаяся тем, что во время вмешательства удаляется жировая ткань. Операция подходит для лечения ложной гинекомастии.
  • Эндоскопическая мастэктомия. Операция производится при помощи эндоскопической аппаратуры, в ходе которой удаляются все ткани разросшейся молочной железы. Поскольку доступ для операции осуществляется через прокол в области подмышки, шрам оказывается малозаметным, а сосок сохраняется, что позволяет достичь отличных косметических результатов.
Выбор операции осуществляется врачом на основании индивидуальных особенностей человека и характеристик гинекомастии.

После операции

После операции по удалению гинекомастии необходимо несколько дней носить утягивающее белье, чтобы сформировалась ровная поверхность груди и сократилась лишняя кожа. Поскольку в ходе операции не удаляются лимфатические узлы и мышцы, то она считается малотравматичной, вследствие чего на 2 – 3 день после хирургического вмешательства мужчин выписывают из стационара домой. Полное заживление тканей после операции происходит в течение 3 – 6 недель, на протяжении которых необходимо избегать тяжелых физических нагрузок, переутомления и т. д. После заживления тканей необходимо заниматься физическими упражнениями, направленными на разработку и восстановление функций грудных мышц.

Стоимость (цена) операции по удалению гинекомастии

Стоимость операции по удалению гинекомастии колеблется от 40 000 до 120 000 рублей. Разброс цен обусловлен политикой руководства медицинского центра и его формой собственности (частный или государственный). Однако выбирая медицинское учреждение для удаления гинекомастии, рекомендуется ориентироваться в первую очередь не на стоимость вмешательства, а на отзывы о докторе, который будет проводить операцию.

К какому врачу обращаться по поводу удаления гинекомастии?

Для удаления гинекомастии рекомендуется обращаться к врачу маммологу -хирургу, пластическому хирургу или хирургу общей практики. К сожалению, в странах СНГ у хирургов небольшой опыт по проведению операцию по удалению гинекомастии, поэтому хирургическое вмешательство может быть проведено качественно на высоком техническом уровне, но с неудовлетворительными косметическими результатами, что следует учитывать на этапе приема решения.

Юношеская гинекомастия - описание, когда нужна операция (мнение хирурга) - видео

Гинекомастия: почему необходима операция по удалению грудных желез? Риски и осложнения гинекомастии. Мнение пластического хирурга - видео

Гинекомастия: причины, механизм развития, группы и факторы риска, к какому врачу обратиться, каковы диагностика и лечение заболевания (мнение врача-маммолога) - видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Увеличение молочных желез у лиц мужского пола, которое определяется при пальпации и нередко заметно невооруженному взгляду. Заболевание носит доброкачественный характер, обычно не угрожает жизни больного, однако может быть следствием или предвестником серьезных нарушений в организме. Гинекомастия обусловлена пролиферацией неактивной железистой ткани молочной железы и гиперплазией жировой ткани под воздействием эстрогенов, количество которых в организме мужчины обычно минимально.

Увеличение молочной железы у мужчин наиболее характерно в определенные жизненные периоды, а именно:

  • в неонатальном периоде - под воздействием материнских эстрогенов, проникнувших в организм младенца трансплацентарно; обычно регресс этой формы гинекомастии наблюдается спустя несколько недель после рождения;
  • в пубертатном периоде - развивается у мальчиков в возрасте 11-14 лет на фоне физиологического снижения уровня свободного тестостерона и повышения эстрадиола и глобулина, связывающего половые гормоны; при благоприятном исходе регрессирует спустя год после возникновения;
  • в возрасте 50-80 лет развивается наиболее часто, обычно вследствие гормональных нарушений.

Классифицируется гинекомастия следующим образом:

  • в зависимости от преобладания в молочной железе жировой и железистой тканей - ложная и истинная соответственно;
  • в зависимости от локализации дефекта - симметричная и асимметричная.

Увеличение молочных желез у мужчин в своей основе обычно содержит дисбаланс гормонов тестостерона и эстрогена. Среди причин возникновения гинекомастии обычно гормональные нарушения, однако и они имеют определенные предпосылки:

  • побочное действие лекарственных препаратов, среди которых некоторые наименования антиандрогенов, антибиотиков, противоязвенных и сердечнососудистых средств, психоактивных и противоопухолевых веществ, средств для лечения гиперпролактинемии;
  • снижение уровня мужского полового гормона тестостерона, что может быть спровоцировано различными функциональными нарушениями, от врожденного отсутствия яичек до хронической почечной недостаточности, от дисфункции эндокринных желез до онкологических заболеваний;
  • повышение уровня женского полового гормона эстрогена, что также провоцируется различными факторами внешнего и внутреннего происхождения, от использования косметических средств до онкологических процессов.

Отдельного внимания заслуживает идиопатическая гинекомастия, то есть такая, однозначной причины которой не выявлено. Таковая диагностируется после комплексного обследования и ознакомления с анамнезом патологии, если симптоматика гинекомастии в конкретном случае не совпадает с общепринятой для физиологической.

Для гинекомастии характерен следующий набор клинических симптомов :

  • синдром втянутого соска;
  • фиксация кожи над опухолью;
  • изъязвление кожи над опухолью;
  • фиксация опухоли к большой грудной мышце;
  • разрастание регионарных лимфатических узлов.

Гинекомастия обычно развивается в три этапа:

  • начальная стадия или пролиферирующая гинекомастия - заболевание продолжительностью максимум 4 месяца, для лечения достаточно консервативных методов;
  • промежуточная стадия - заболевание развивается уже более 4 месяцев, но менее одного года; в этот период молочная железа дозревает до того состояния, обратного развития которого достичь весьма сложно;
  • завершающая или фиброзная стадия - в молочной железе наблюдается преобладание соединительной ткани, часто окруженной жировой; изменения необратимы и могут быть устранимы хирургическим путем.

Как лечить гинекомастию?

Лечение гинекомастии определяется ее происхождением. А потому и стратегии лечения необходимо рассматривать в соответствии с пробуждающими заболевание факторами.

  • Ятрогенная гинекомастия (спровоцированная неадекватными лекарственными средствами) может быть преодолена после отмены препаратов, что необходимо осуществлять непременно с участием лечащего врача, а не самостоятельно.
  • Пубертатная гинекомастия обычно проходит самостоятельно спустя 2-3 года после начала пубертата.
  • Гинекомастия на фоне новообразований различной локализации обычно требует лечения этого новообразования, часто хирургическим путем.
  • Гинекомастия на фоне тиреотоксикоза или гипотиреоза также предполагает лечение ее первопричины.
  • Если в основе гинекомастии лежит гипогонадизм , то врач может назначит терапию препаратами тестостерона или хорионического гонадотропина.
  • При идиопатической гинекомастии лечение вовсе может не назначаться, едва ли в том случае, когда пациент испытывает психологический или физический дискомфорт, болевые ощущения, что бывает нечасто.

Из средств медикаментозной терапии для лечения гинекомастии применяются Тамоксифен, Даназол, Местеролон; регресс также наблюдается на фоне приема ингибиторов ароматазы. При медикаментозном лечении первое контрольное обследование целесообразно проводится спустя 2 месяца от начала лечения. Оно направлено на оценку эффективности и безопасности подобранной дозы лекарственных препаратов. Выводы осуществляются после пальпации и УЗИ молочных желез, биохимического анализа крови (для оценки функции печени). Для оценки эффективности и безопасности лечения препаратами тестостерона производится определение концентрации общего тестостерона в сыворотке крови, определение содержания гемоглобина и гематокрита, определение простатоспецифического антигена. Все вышеперечисленные обследования рекомендуется повторять каждые полгода, а в случае неэффективности медикаментозной терапии, прибегать к хирургическим методам.

Оперативные вмешательства на сегодняшний день приобретают все большую популярность. Показаниями являются:

  • отсутствие эффекта от консервативной терапии спустя два года ее проведения;
  • персистирующая пубертатная гинекомастия (более 5 см, спустя 3 года после развития).

Во время операции посредством удаления дополнительной ткани восстанавливается нормальная анатомическая структура мужской молочной железы. Удаление выполняется через полукруглый параареолярный разрез. Осложнениями в данном случае могут быть некроз, уплощение соска, утрата чувствительности ареолярной области.

С какими заболеваниями может быть связано

  • - механизм развития гинекомастии не до конца изучен, однако возникает она в данном случае уже на фоне образовавшейся гиперпролактинемии.
  • , вследствие чего происходит снижение секреции тестостерона яичками, а уровень общего и свободного эстрадиола остается в пределах физиологических значений или повышается.
  • - значительное повышение уровня пролактина в крови естественным образом обуславливает пролиферацию эпителиальных клеток молочной железы и подавляет синтез гонадотропинов, что развивается во вторичный гипогонадизм, а затем и в гинекомастию.
  • - гинекомастия развивается на фоне повышенного уровня ГСПГ и усиленного преобразования андрогенов в эстрогены.
  • Гипогонадотропный - обычно сопровождается снижением синтеза тестостерона при том, что выработка эстрогенов надпочечниками сохраняется, а это уже приводит к относительной гиперэстрогенемии.
  • Доброкачественные - новообразования начинают продуцировать эстрогены или их предшественников.
  • Опухоли, продуцирующие ХГЧ, это обычно герминогенные опухоли яичек и карциномы различных локализаций - повышение уровня ХГЧ провоцирует выработку яичками тестостерона, избыток которого посредством метаболизма в жировой ткани преобразуется в эстрогены.
  • - обычно у больных почечной недостаточностью повышается уровень лютеинизирующего гормона, эстрадиола, и в некоторой степени пролактина, а концентрация тестостерона при этом сводится к пониженным значениям.
  • Хроническая - сопровождается снижением метаболизма андрогенов в печени, они же ароматизируются в эстрогены, увеличивается уровень ГСПГ и снижается концентрация свободного тестостерона.

Лечение гинекомастии в домашних условиях

Лечение гинекомастии в домашних условиях возможно, если предпочтение отдается консервативным методам, что предполагает назначение лекарственных средств, направленных на регуляцию баланса тестостерон/эстрогены. Назначение препаратов должно происходить после профессиональной диагностики, а само лечение происходить под контролем профильных специалистов. На определенном этапе лечения может понадобиться консультация эндокринолога, маммолога, онколога, хирурга, и даже уролога, мнением которых не стоит пренебрегать.

Какими препаратами лечить гинекомастию?

  • - наносить на кожу раз в день
  • - 400 мг один раз в сутки
  • - независимо от приема пищи по 25-75 мг/сут в 1-3 приема; продолжительность приема препарата составляет 3 месяца
  • - внутримышечно по 1 ампуле раз в 3 месяца
  • - внутримышечно по 1 мл раз в 3 недели
  • - 20 мг один раз в сутки
  • Препараты - 1000-3000 ЕД внутримышечно раз в 3-5 суток по назначению врача

Лечение гинекомастии народными методами

Лечение гинекомастии народными средствами не оказывает должного результата, поскольку не влияет на механизм заболевания, который часто обусловлен исключительно гормональным дисбалансом.

К каким докторам обращаться, если у Вас гинекомастию

Диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза, что входит в компетенцию маммолога или эндокринолога. Доктор осведомится о следующих нюансах:

  • длительность существования увеличенной молочной железы;
  • наличие болезненных ощущений или уплотнения железы;
  • прием лекарственных препаратов;
  • сексуальная функция;
  • изменения массы тела;
  • симптомы тиреотоксикоза.

Лабораторные исследования, которые может назначить специалист, представлены биохимическим анализом крови (с определением содержания креатинина и печеночных ферментов), исследованием уровня гормонов (общего тестостерона, ГСПГ, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ, свободного Т4, β-ХГЧ). Параллельно с тем назначаются инструментальные обследования - маммография, УЗИ молочных желез, мошонки, МРТ надпочечников, головного мозга (по показаниям). О подготовке к каждому анализу или обследованию при необходимости такового сообщает лечащий врач. В последствии может понадобиться консультация или а.

Лечение других заболеваний на букву - г

Лечение гайморита
Лечение галактореи
Лечение гамартомы легкого
Лечение гангрены легкого
Лечение гастрита
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Лечение гемолитической лейкопении
Лечение геморрагического инсульта
Лечение геморроя
Лечение гемоторакса легких
Лечение гемофилии
Лечение гемохроматоза
Лечение генитального герпеса
Лечение гепатита G
Лечение гепатита А
Лечение гепатита В
Лечение гепатита Д

Похожие статьи